Основные звенья патогенеза. Классификация клинических форм. Лабораторная диагностика холеры.
Возбудитель — холерный вибрион. Различают 2 его биовара: Vibrio cholerae asiaticae и Vibrio El-Tor. Это Гр(-) палочки, имеющие на конце жгутик (монотрих). Являются галофилами (хорошо растут на щелочных питательных средах, кислая среда (например желудочного содержимого) для них губительна). Продуцируют термолабильный экзотоксин (энтеротоксин, холероген). По О-антигену выделяют 3 серовара: Огава, Инаба, Гикошима. Стойкие во внешней среде, особенно в воде, где могут не только сохраняться в течение нескольких месяцев, но и размножаться.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек или бактерионоситель. Больные более контагиозны, нежели носители, поскольку выделяют большие количества вибрионов с каловыми и рвотными массами. Однако в эпидемическом аспекте большее значение имеют бактерионосители, т. к. они вовремя не распознаются и способствуют распространению инфекции. Соотношение больных к носителям при классической холере составляет 1:5, при холере Ель-Тор — 1:25 и даже 1:100. Механизм передачи — фекально-оральный. Он реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путями. Преимущественный путь передачи — водный. Он может также реализоваться через продукты питания (рыба, крабы, пищевые продукты (овощи и фрукты), обработанные зараженной водой). Воспириимчивость высокая. Более тяжело болеют люди с гипо – или анацидным гастритом (возбудитель гибнет в кислой среде). В настоящее время человечество переживает 7-ю пандемию холеры, начавшуюся в 60-х годах 20 столетия и вызванную вибрионом Эль-Тор. Начиная с 1970 года холера ежегодно регистрируется в 30-40 странах мира. Большинство случаев холеры приходится на страны Африки, где в отдельных регионах сформировались стойкие ендемические очаги. В последнее время заболеваемость при холере остается достаточно высокой.
Патогенез. Кислое содержимое желудка является барьером для вибрионов. Вибрионы, которые преодолели этот барьер, прикрепляются к слизистой оболочке тонкой кишки, размножаются (без проникновения в толщу слизистой) и выделяют энтеротоксин (холероген). Холероген активирует аденилатциклазу и гуанилатциклазу клеточных мембран энтероцитов, что способствует накоплению в клетках цАМФ и цГМФ. Это ведет к повышению проницаемости наружных и внутриклеточных мембран, жидкость и электролиты интенсивно секретируются в просвет кишечника, клетка теряет воду, калий, натрий, хлор, бикарбонаты. Вследствие поноса и рвоты развиваются дегидратация, деминерализация, уменьшается объем циркулирующей крови, нарушается микроциркуляция, наступают гипоксия и метаболический ацидоз тканей. Дегидратация при холере изотоническая (осмотическое давление теряемой жидкости близко к осмотическому давлению крови).
Клиника. Инкубационный период при холере длится от нескольких часов до 5 дней. Заболевание начинается остро. Опорными симптомами являются:
Нормальная или субнормальная температура тела Отсутствие болей в животе Объемный водянистый стул по типу “рисового отвара” (мутновато-белая жидкость без запаха с плавающими хлопьями) Многократная рвота (как правило, появляется вслед за поносом)
Частые водянистые испражнения (в среднем объеме 400-600 мл за одну дефекацию) и многократная рвота приводят к обезвоживанию организма (дегидратации, эксикозу). Тяжесть холеры обусловлена выраженностью дегидратации. Основными симптомами тяжелого обезвоживания являются:
бледность и сухость кожи и слизистый оболочек, снижение тургора мягких тканей, запавшие глаза, цианоз осиплость голоса или афония, одышка тахикардия, слабый пульсовой удар или отсутствие пульсации на a. radialis, гипотония судороги олигоанурия субнормальная температура тела
ВОЗ предлагает выраженность дегидратации оценивать по трехбалльной шкале. I степень эксикоза соответствует потере до 4-5% массы тела, II степень — 6-9%, III степень — 10% и более. Наиболее достоверным методом определения степени эксикоза является вычисление дефицита массы тела. Например: Больной до заболевания весил 60 кг, при поступлении в стационар его масса тела составила 54 кг; значит, за время болезни пациент потерял 6 кг, что составляет 10% от его первоначального веса; таким образом, у больного установлена III степень дегидратации. Если масса тела больного до заболевания неизвестна, степень эксикоза устанавливается по клиническим показателям согласно следующим критериям.
Критерий
I степень дегидратации
II степень дегидратации
III степень дегидратации
Общее состояние
Нормальное или больной несколько беспокоен
Больной беспокоен, раздражителен, отмечает головокружение при изменении положения тела
Больной сонлив, его конечности холодные и влажные, кожа сморщенная, судороги
Жажда
Умеренная жажда, пьет нормально
Сильная жажда, пьет с жадностью
Пьет плохо или вообще не может пить
Радиальный пульс
Норма
Частый и слабый
Нитевидный или не пальпируется
Систолическое АД
Норма
Низкое
Очень низкое, может не определяться
Кожная складка
Расправляется быстро
Расправляется медленно
Расправляется очень медленно (>2с)
Голос
Норма
Сиплый
Афония
Цианоз
Отсутствует
Умеренный
Резко выраженный
Дыхание
Нормальное
Умеренная одышка
Глубокое, учащенное
Диурез
Нормальный
Снижен
Олигоанурия
У больных с тяжелым обезвоживанием отмечаются эритроцитоз, лейкоцитоз, повышаются показатели удельного веса плазмы крови (норма 1,024-1,025), гематокрита (норма 36-48%), общего белка крови (норма 60-80 г/л), наблюдаются гипокалиемия (норма 3,4-5,3 ммоль/л), гипонатриемия (норма 130-156 ммоль/л), гипохлоремия (норма 97-108 ммоль/л).
Специфическая диагностика. Основной метод исследования — бактериологический. Материал от больного (каловые и рвотные массы) высевается на щелочные питательные среды (пептонная вода, среды Мансура, Кери-Блека и др.). Ориентировочными можно считать экспресс-методы: иммобилизации и микроагглютинации вибрионов противохолерной О-сывороткой, метод иммунофлюоресценции. З целью серологической диагностики используются ИФА (иммуноферментный анализ), РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) и др. в парных сыворотках.
Запись опубликована 22.03.2011 в 6:11, в рубриках Ответы на вопросы. Вы можете оставить комментарий или подписаться на RSS. Комментарии и трекбеки закрыты.
Комметирование закрыто.
