Загальні відомості про хворого ( Praefa io)Прізвище, ім’я, по-батькові Неткачова Тетяна Харитонівна Вік 1952 р.н. Місце роботи Лікарня №2 -медсестра Місце проживання вул.Карпенка 11/74 Дата госпіталізації 27.03.00р. Ким направлена поліклініка 3 Скарги хворого ( Moles ia aegro i)Хвора скаржиться на втому, м`язову слабість,змішану задишку, що виникає після фізичного навантаження,загальну слабість,періодичні головні болі, що не мають чіткої локалізації, запаморочення, блідість шкірних покривів і слизових, ламкість волосся і нігтів, сухість шкіри, дисфагію,зміну смаку(бажання покуштувати крейду,крупу), крім того на тахікардію, періодичні болі в ділянці серця пекучого характер , які не ірадіюють, виникають після фізичного навантаження і проходять в спокої.Анамнез хвороби (A am esis Morbi) Вважає себе хворою на протязі останніх чотирьох місяців, коли вперше з`явились загальна слабість, мязова кволість, швидка втомлюваність, запаморочення , головний біль нечіткої локалізації. Була відмічена блідість шкірних покривів і слизових,ламкість волосся і нігтів, сухість шкіри.Через 2-3 тижні зявилась задишка, яка виникала після фізичного навантаження , зміна смаку(бажання покуштувати крейду, крупу).За 1-2 тижні до звернення в лікарню почав турбувати біль в ділянці серця пекучого характеру, який не ірадіював , виникав при фізичному навантаженні і проходив в спокої.Виникнення хвороби повязує з гінекологічною кровотечею 4 місяці тому.З даними скаргами звернулась в 3 міську поліклініку , де було зроблено загальний аналіз крові(Нв-85г/л;КП-0.7) , поставлено попередній діагноз постгеморагічна анемія і направлено в 3 міську лікарню.Опитування по системах органів (S a us praese s subjec ivus) Серцево-судинна системаТурбують болі в ділянці серця (cardialgia), переважно при фізичному навантаженні, , не іррадіюють, пекучого характеру, нетривалі, проходять cамостійно. Серцебиття та перебоїв у діяльності серця не відчуває. Задишка змішаного характеру(dysp oe) переважно після фізичного навантаження ; ядуха не турбує. Набряки не відмічаються. Дихальна система Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості в носі не відмічається. Виділення з носа відсутні. Носові кровотечі не відмічаються. Голос гучний. Болю в грудній клітці не відчуває. Характерна задишка (dysp oe) при фізичному навантаженні, , але швидко проходить. Кашель відсутній. Травна система Апетит (appe i us) добрий. Відрази до їжі не спостерігається. Смак змінений(бажання покуштувати крейду , крупу). Сухість, спрага та слинотеча не спостерігаються. Пережовування їжі добре, біль та втома при цьому не відмічаються. Ковтання твердої їжі утруднене. Проходження їжі по стравоходу вільне. На диспептичні розлади не скаржиться. Печія не відмічається . Блювота,нудота, відрижка, болі в животі не турбують. Відходження газів вільне. Акт дефекації здійснюється самостійно, щоденно. Випорожнення оформлені, звичайні, без домішок крові, слизу і гнійних виділень. Тенезми, болі в ділянці анального отвору при акті дефекації, свербіння, вихід вузлів,слизової оболонки та прямої кишки не турбують. Органи сечовиділення Болі у попереку не турбують. Сечопуск вільний, неболючий; нетримання сечі не відмічається. Сеча жовтого кольору, без осаду.Ендокринна системаПорушення росту та будови тіла не відмічається.
А також результатів лабораторних методів обстеження : в загальному аналізі крові виявлено зниження гемоглобіну(Нв 85 г/л),зменшення кількості еритроцитів(3,18 Т/л), колірний показник знижений (КП 0,8) і наданих консультацій гінеколога: фіброміома матки з геморагічним синдромом. Отже, можна поставити заключний діагноз: Хронічна постгеморагічна гіпохромна анемія, середнього ступення важкості. .(A aemia hypochromica pos haemorrhagica chro ica moles iae medial).Принципи терапії і профілактики.Режим-палатний Дієта 15.Хворій рекомендуються наступні и відсутності протипоказів рекомендується мед.У меді є 40% фруктози,яка сприяє підвищенню всмоктуванню заліза в кишечнику. Ліквідація етіологічних факторів: -захворювання шлунково-кишкового тракту,що проявляються хронічними крововтратами(виразка шлунка і 12-типалої кишки;рак шлункуі кишечника); -захворювання шлунково-кишкового тракту,що протікають зпорушенням всмоктування заліза(резекція значної частини тонкого кишечника,хронічний ентерит); - захворювання печінки і портального тракту(цироз печінки і позапечінкова портальна гіпертензія); -гіпотиреоз; -менорагії і метрорагії при фіброміомах,пологах,ендометріозі,при затяжних місячних. В даної хворої має місце фіброміома матки з геморагічним синдромом. Медикаментозне лікування включає : 1. Ліквідація дефіциту заліза та анемії; 2. Насичення депо заліза; 3. Протирецидивна терапія.1 Ліквідація дефіциту заліза та анемії. Застосування препаратів заліза є патогенетичним методом лікування залізодефіцитних анемій.Для цього застосовують препарати заліза,які містять двухвалентне залізо,так як воно значно краще всмоктується в кишківнику.Добова доза двухвалентного заліза становить 100 – 300 мг., і призначається в залежності від індивідуальної периносимості.Призначати дозу більше 300 мг. не доцільне, тому що обєм його всмоктування при цьому не збільшується. Препарати заліза призначаються за 1 год до їжі або не раніше чим через 2 год після їжі.Для кращого всмоктування заліза одночасно приймають аскорбінову кислоту. Для лікування залізодефіцитної анемії застосовують такі пероральні препарати : ферамід, ферроцерон, ферроплекс, тардіферон, ферро-градумент. Нашій хворій призначаємо тардіферон,який приймають по 2 таблетки 1 раз на добу за 1 год до їжі разом з аскорбіновою кислотою. 1. Rp.: ardifero i D. . d. . 100 i abule is S.: По 2 таблетки 1 раз на добу за 1 год до їжіRp.: Acidi Ascorbi ici 0,05 D. . d. . 50 i abule is S.: По 1 таблетці 1 раз на добу разом з прийомом тардіферону2.Насичення депо заліза. Запаси заліза в організмі представлені залізом феритина і гемосидерина печінки і селезінки.Для відновлення запасів заліза після досягнення нормального рівня гемоглобіну проводять лікування залізовмісними препаратами на протязі трьох місяців добова доза якого в 2-3 рази менша порівняно з тією,якою купувалась влвсне анемія.3. Протирецедивна терапія. При кровотечах , що продовжуються рекомендований прийом препаратів заліза короткими курсами по 7-10 днів щомісяця.При рецедиві анемії необхідно проведення повторного курса лікування на протязі 1-2 місяців.Первинна прфілактика.
Симптоми подразнення очеревини негативні. При глибокій ковзній методичній топографічній пальпації (palpapa io abdomi is profu da) по Образцову- Стражеско вдалося пропальпувати: -сигмовидна кишка- у лівій здухвинній ділянці, у вигляді циліндра товщиною 2,5 см, м’яка, рухома, безболюча;-висхідна ободова кишка - у правій боковій ділянці, циліндричної форми, діаметром 2,5 см, м’яка, рухома, безболюча, з урчанням; -низхідна ободова кишка- у лівій боковій ділянці, циліндрична, діаметром 3 см , м’яка, рухома, безболюча, з урчанням. Сліпу кишку, апендикс, поперечно-ободову кишку пропальпувати не вдалося. Шлунок не пальпується; перкуторно та перкуторно-аускультативно нижня межа – вище пупка на 5 см. Болючість та видима перистальтика не відмічаються. Печінка: перкуторно межі: верхня-V міжребер’я, нижня- на 1,5 см нижче реберної дуги; пальпаторно- нижній край печінки виступає нижче реберної дуги на 1,5 см, він безболючий, еластичний, гладкий, заокруглений. Жовчний міхур не болючий. Підшлункову залозу та селезінку не вдалося пропальпувати. Вільна рідина в черевній порожнині відсутня.Сечовидільна система (Sys ema uropoe icum) Нирки, сечовий міхур і сечоводи пропальпувати не вдалось. Симптом Пастернацького негативний.Ендокринна система (Sys ema e docri ica) Щитовидна залоза Не збільшена, еластична, безболюча, не спаяна з оточуючими тканинами, при ковтанні зміщується. Очні симптоми негативні. Виражені вторинні статеві ознаки.Нервова система (Sys ema euro ica) Розумовий розвиток добрий, інтелект збережений, пам’ять про минулі і сучасні події збережена. Хвора орієнтується в часі, просторі, своїй особі. Контакт з нею не затруднений. Поведінка при обстеженні адекватна. Сон добрий. Рухи координовані.Смак порушений(бажання покуштувати крупу, крейду) Нюх, зір і слух в доброму стані. Дермографізм - рожевий, появляється протягом 2 сек і зникає протягом 9 сек. Попередній діагноз (Diag osis praelimi aris)На основі скарг хворої на втому, м`язову слабість, задишку,загальну слабість, періодичні головні болі, що не мають чіткої локалізації, запаморочення, блідість шкірних покрвів і слизових ,ламкість волосся і нігтів, сухість шкіри, дисфагію,зміну смаку(бажання покуштувати крейду,крупу), крім того на тахікардію, періодичні болі в ділянці серця пекучого характеру , які не ірадіюють, виникають після фізичного навантаження і проходять в спокої дані опитування і об`єктивного обстеження при яких було виявлено блідість шкірних покривів і слизових, сухість шкіри , ламкість волосся і нігтів а також порушення оваріально-менструального циклу(гіперполіменорея);анамнезу життя(хворій в