Холера - гостра кишкова інфекція антропонозная з фекально-оральним механізмом передачі. Характерні діарея і блювота, що призводять до розвитку дегідратації і демінералізації. Відповідно до Міжнароднихмедико-санітарними правилами холеру відносять до карантинних інфекцій.
Короткі історичні відомості
Холерний вібріон відкрили Ф. Пачіно (1853) і Е. Недзвецький (1872); чисту культуру виділив і докладно вивчив. Кох (1883). Збудник отримавназва Vibrio cholerae. Холера відома з давніх-давен; до середини XIX століття захворювання локалізувалося в межах півострова Індостан. Активізація торгівлі, транспортних зв'язків та туризму згодом привели до широкого поширення холери на земній кулі вформі епідемій і пандемій (шість пандемій з 1817 по 192 р.). У 1905 р. Ф. Готшліх з трупа паломника на карантинній станції Ель-Тор виділив новий представник патогенних холерних вібріонів, що отримав назву V. cholerae біовар eltor. З 1961 р. його вважають основнимвинуватцем розвитку сьомий пандемії холери.
Етіологія
До теперішнього часу відомо більше 150 серологічних варіантів холерних вібріонів (V. cholerae), розділених на групи А і В. Збудники холери входять до групи А; групаВ включає біохімічно відмінні вібріони. На підставі біохімічних відмінностей збудників холери розділили на V. cholerae біовар asiaticae і V. cholerae біовар eltor. За антигенної структурі вони включені в серогрупи 01. 0-Аг 01 групихолерних вібріонів неоднорідний і включає компоненти А, В і С, різні поєднання яких притаманні сероварам Огава (АВ), Інаба (АС) і Хікошіма (ABC, проміжний серовар). Це властивості використовують як епідеміологічного маркера для диференціювання вогнищ позбудників, хоча іноді від одного хворого можна виділити бактерії різних сероварів.
На початку 90-х років з'явилися повідомлення про спалахи холери в Південно-Східній Азії, викликаних вібріонами раніше невідомої серогрупи, позначених як серовар 0139 (Бенгал).Бактерії серовара 0139 НЕ агглютинируют видоспецифическая 01 і типоспецифічні Огава-, Інаба-і Хікошіма-сироватки. До теперішнього часу епідемії та спалахи холери, викликані сероварів Бенгал, зареєстровані в Індії, Бангладеш, Пакистані, Непалі, Камбоджі, Таїланді,Бірмі. Завезення збудника (в основному з Індії і Бангладеш) зареєстровані в країнах Америки (США), Азії (Японія, Гонконг, Киргизстан, Узбекистан) і Європи (Великобританія, Німеччина, Данія, Естонія). Експерти ВООЗ вважають, що поширення захворювань, викликаних цимхолерним вібріоном, реально створює загрозливу ситуацію, подібну тій, що викликав вібріон Ель-Тор у 1961 р..
Холерні вібріони представлені вигнутими, дуже рухливими грамнегативними паличками з довгим джгутиком. Морфологічно і культуральнопатогенні серовар не відрізняються від непатогенних. Бактерії добре ростуть на простих слабколужних поживних середовищах і швидко гинуть при рН нижче 55. Утворюють токсичні субстанції: термостабільний ліпопротеїновий комплекс (ендотоксин), термолабільних екзотоксин(Ентеротоксин, холероген), що обумовлює розвиток основних патогенетичних механізмів дегідратації і демінералізації, ряд ферментів і низькомолекулярних метаболітів. За фаголізабельності і гемолітичної активності вібріони Ель-Тор поділяють на вірулентні,слабовірулентних і авірулентние. Оцінка ступеня вірулентності V. cholerae біовар eltor необхідна для вирішення питання про проведення диференційованих протихолерних заходів. Встановлено, що наявність гена освіти екзотоксину незалежно відйого експресії відрізняє потенційно патогенні (епідемічні) від вільно живуть холерних вібріонів тій же серологічної групи Ol. Разом з тим у ряді випадків у природних умовах можливий обмін генетичною інформацією між клінічними і вільно живутьхолерними вібріонами.
Бактерії, не агглютініруемие протихолерної О-сироваткою, називають НАГ-вібріонами. Вони можуть викликати подібні з холерою захворювання. Крім стабільного ендотоксин, що виділяється при руйнуванні мікроорганізму, НАГ-вібріони утворюютьтермолабільних ендотоксин і здатні викликати холероподібні захворювання. Вібріон Ель-Тор дуже стійкий у навколишньому середовищі: у воді відкритих водойм залишається життєздатним протягом декількох місяців, у стічних водах - до 30 год; добре розмножується в свіжому молоці іна м'ясних продуктах. Збудник холери швидко гине при дезинфекції і кип'ятінні, висушуванні і на сонячному світлі, чутливий до антибіотиків тетрациклінової групи і фторхінолонів.
Епідеміологія
езервуар і джерелоінфекції - Хвора людина або вібріононосія (реконвалесцент, транзиторний або хронічний носій). Хворий найбільш небезпечний в перші дні хвороби. У ці дні випорожнення і блювотні маси містять найбільшу кількість збудника. Особливу епідемічнунебезпеку становлять хворі з яскраво вираженою клінічною картиною захворювання, що виділяють величезну кількість високовірулентних вібріонів. Вельми небезпечні хворі з легкими формами захворювання, оскільки їх важко виявити. Заразність реконвалесцентів в міруодужання зменшується, і до 3-му тижні хвороби практично всі вони звільняються від збудника. У ряді випадків носійство збудника затягується до 1 року і більше. Терміни носійства в осіб з супутніми інфекційними та паразитарними захворюваннями більшетривалі.
Механізм передачі - фекально-оральний, реалізується через фактори побутової передачі (забруднені руки, предмети побуту), воду, харчові продукти. Певну роль відіграють мухи. Ведучий шлях передачі - водний. Холерапоширюється з більшою легкістю, ніж інші кишкові інфекції. Цьому сприяє масивне раннє виділення збудника з випорожненнями і блювотними масами, не мають специфічних запаху і забарвлення. В останні роки стало відомо, що збудник холериЕль-Тор здатний зберігатися і розмножуватися в організмах найпростіших, риб, ракоподібних, в синьо-зелених водоростях та інших мешканців водойм. На цій підставі зроблено висновок про сапронознимі характер інфекції та можливості інфікування при вживанні в їжусирих або термічно недостатньо обробленого ракоподібних, молюсків, риби.
Сприйнятливість до інфекції висока, проте велике значення мають стан кислотності шлунка та інші фактори неспецифічної резистентності макроорганізму.Найбільш схильні до захворювання особи зі зниженою кислотністю шлункового соку, що страждають анацидного гастритом, деякими формами анемії, глистовими інвазіями і алкоголізмом. Після перенесеної інфекції формується досить тривалий і напружений імунітет.
Основні епідеміологічні ознаки. В даний час найбільш поширена холера Ель-Тор. Для неї характерні тривалий носійство і велика частота стертих форм хвороби. Класична холера ендемічні в Південній Азії (Індія, Бангладеш,Пакистан), холера Ель-Тор - в Південно-Східній Азії (Індонезія, Таїланд та ін.) Починаючи з 70-х років, розповсюдження холери Ель-Тор прийняло пандемічний характер, охопивши і ряд територій оссии. Підвищений рівень захворюваності припадає, як правило, на теплу пору року. Вендемічних регіонах холера вражає переважно дітей у віці до 5 років. При епідемічної захворюваності випадки хвороби реєструють приблизно однаково часто як серед дорослих, так і серед дітей.
Існує точка зору, яка пояснює походженняхолери з позиції ендемічності її вогнищ, первинно пов'язаних з природними водоймами - місцями незалежного від людини існування холерних вібріонів. Відповідно до цієї позиції, пусковий механізм первинного епідемічного прояву холери носить екологічний характер ідіє у водних екологічних системах незалежно від людини. Встановлено багаторічна автономне проживання вібріона у водному середовищі на фоні повного епідеміологічного благополуччя. Тривала циркуляція вібріона Ель-Тор виявлена у воді прибережних зон річок, озер,морів, у стічних водах, мулових та донних відкладах. Персістіруя у водних екологічних системах, холерний вібріон вступає в складні биоценотические взаємини з іншими водними організмами і рослинами. При цьому популяція збудника, володіючи широкимиадаптивними можливостями, змінюється адекватно середовищі існування. Тривалість існування таких осередків залежить від ефективності санітарної охорони водойм та якості проведеного комплексу протихолерних заходів, що попереджають поширення і вкоріненняінфекції. Існування ендемічних вогнищ постійно таїть загрозу виникнення епідемічних ускладнень на цих територіях і можливість подальшого поширення інфекції.
аспространеніе холери з одного регіону світу в інший здійснюєтьсярізними способами. Висунуто версія про можливість міграції холерного вібріона на днищах або в баластних шарах води вантажних суден та інших транспортних засобів. Міжнародні міграції (туризм, економічні, військові та політичні міграції) неодноразово виступалипричиною завезення інфекції. У 1998 р. 62 країни інформували ВООЗ про 293 139 випадках холери (темп зростання порівняно з 1997 р. - 987%) і про 10 586 випадках з летальним результатом (летальність 36%). У 1999 р. зареєстровано 195 893 випадки, летальність залишилася на такому ж рівні. Експертами ВООЗвисловлено припущення про значно більшу кількість хворих холерою, що обумовлено безсимптомним перебігом інфекції, наданням неповних даних і іншими недоліками в системі нагляду за холерою.
Епідеміологічну ситуацію з холери вкраїнах СНД в 90-і роки можна охарактеризувати як неблагополучну і нестійку. Причому найбільш високі рівні інфікованості відзначені в Молдові (1995), на Україну (1991 1994 1995), в Узбекистані, Туркменії (1993 1997), Киргизії і Таджикистані (1993), оссии (1994), Азербайджані (1992),Казахстані (1993 1997). Зазначене пов'язано із завезенням інфекції або занесенням холерного вібріона з водою річок, що беруть початок за кордоном. Зросла міжнародна міграція 90-х років - одна з характерних рис і причина завезенням холери на території країн СНД. Переважна більшістьзавізних випадків інфекції відзначено серед осіб, що займаються авіашоптурамі («човників»), а також серед іноземних громадян, у тому числі переселенців, що прибувають з країн, неблагополучних по холері. На підставі характеристики основних епідеміологічних аспектів холерина сучасному етапі розвитку сьомий пандемії холери можна вважати, що прогноз по холері на найближчі роки залишається несприятливим. Насамперед його визначає реєстрація великих спалахів та епідемій практично на всіх континентах, що свідчить про існуючуреальної можливості завезення інфекції.
Патогенез
Надходження холерних вібріонів в ШКТ не завжди приводить до розвитку захворювання, оскільки більша частина збудників навіть при масивної заражающей дозі гине в кисломусередовищі шлунка. При зниженні шлункової секреції (рН> 55) збудники долають кислотний бар'єр шлунка, потрапляють у тонку кишку, де осідають і прикріплюються до поверхні ентероцитів. азмноженіе і часткова загибель вібріонів супроводжуються виділенням токсичнихсубстанцій, але при цьому запальний процес в кишечнику не розвивається. Екзотоксин холерних вібріонів (ентеротоксин, холероген) активує аденілатціклазную систему в ентероцитах, стимулюючи накопичення циклічних нуклеотидів. В результаті відбуваєтьсягіперсекреція ентероцитами солей і води в просвіт кишечника. З дією ендотоксину і частково ентеротоксин збудника пов'язане посилення перистальтики кишечника. Ці механізми пояснюють виникнення і посилення діареї. Втрата рідини і електролітів при холерноїдіареї і приєднується пізніше блювоті відбувається значно інтенсивніше, ніж при будь-яких інших діареях. азвівается позаклітинна ізотонічна дегідратація.
Приєднання блювоти пояснюють наступним пригніченням перистальтики кишечника і виникненнямхвиль антиперистальтики під впливом нейрамінідази збудника, яка блокує специфічні серотонінові рецептори.
Дія холерогена посилюється за участю інших токсичних компонентів вібріона - ферментів і низькомолекулярних метаболітів, а такожпростаноїдів, що підсилюють синтез цАМФ і фосфодіестерази.
Слід звернути увагу на те, що холерний і сальмонельозний ентеротоксини запускають однакові механізми дегідратації та пов'язані з нею наступні патогенетичні порушення. Інтенсивнадегідратація призводить до розвитку демінералізації, гіповолемії і гемоконцентрації, порушень мікроциркуляції, тканинної гіпоксії, метаболічного ацидозу. Наростає преренальная недостатність функції нирок (ГНН), а також недостатність інших органів.
Клінічна картина
Інкубаційний період при холері варіює від декількох годин до 5 діб. Захворювання відрізняє гострий, часто раптовий початок в нічні або ранкові години. Першими симптомами бувають виражений, але безболісний позив до дефекаціїі відчуття дискомфорту в животі. Рідкий стілець спочатку може зберігати каловий характер. При прогресуванні захворювання частота дефекацій швидко наростає до 10 разів на добу і більше, випорожнення стають водянистими, бескаловимі і на відміну від інших діарейних кишковихінфекцій не мають смердючого запаху. У зв'язку з інтенсивною секрецією рідини в просвіт тонкої кишки значний обсяг випорожнень зберігається і навіть збільшується. Екскременти можуть набути вигляду «рисового відвару», що вважають найбільш характерною ознакоюхолери, які спостерігаються, проте, всього лише в 20-40% випадків. При цьому випорожнення виглядають як мутнувата рідина із зеленим відтінком, що містить білі пухкі пластівці, що нагадують розварений рис.
У частині випадків хворі відчувають дискомфорт, бурчання і переливаннярідини в животі. Прогресують загальна слабкість, сухість у роті, спрага, знижується апетит. Поява таких ознак, як оглушення, почуття холоду, дзвін у вухах свідчить про велику втрату рідини внаслідок триваючої діареї і приєдналася до неїбагаторазової блювоти.
Вотан при холері, як правило, з'являється пізніше діареї - через кілька годин або навіть до кінця 1-2-х діб захворювання. Вона буває рясною, повторної, виникає раптово і не супроводжується почуттям нудоти і болями в епігастральнійобласті. Спочатку блювотні маси можуть містити залишки їжі і домішка жовчі, при повторній блювоті вони стають водянистими і в частині випадків нагадують за виглядом рисовий відвар.
Швидка втрата іонів Na + і С1-прі блювоті призводить до ще більшого погіршення станухворого. Виникають судоми клонічного характеру, спочатку в м'язах дистальних відділів кінцівок, потім вони можуть поширитися на м'язи черевної стінки, спини, діафрагми. Наростають м'язова слабкість і запаморочення, через які хворі не здатні встати з ліжка навіть для відвідування туалету. Характерно повне збереження свідомості.
На відміну від звичайних кишкових інфекцій холеру не властиві болі в животі. Їх реєструють лише у 20-30% хворих, але і в цих випадках болі залишаються помірними і за інтенсивністю не відповідають потужним проявам діарейного синдрому. Температура тіла залишається нормальною, а при вираженому зневодненні з втратою солей (дегідратації III і IV ступенів) розвивається гіпотермія. В окремих випадках (у 10-20% хворих) початок захворювання може супроводжуватися субфебрильною температурою тіла.
У випадках вираженої дегідратації і демінералізації зовнішній вигляд хворого набуває характерні риси. Шкірні покриви стають блідими, холодними, втрачають звичайний тургор; з'являється ціанотичний відтінок губ і нігтьових фаланг, надалі ціаноз посилюється і поширюється на дистальні відділи кінцівок, а при максимальному зневодненні (дегідратації IV ступеня) він приймає тотальний характер. Слизові оболонки бувають сухими, голос стає приглушеним, хрипким, а потім пропадає (афонія). Загострюються риси обличчя, очі западають, з'являються темні кола під очима (симптом «окулярів»), шкіра подушечок пальців і кистей зморщується («руки прачки»), живіт втягнутий.
У хворих прогресують тахікардія і артеріальна гіпотензія, зменшується кількість сечі (олігурія).
Якщо втрата рідини досягає 10% маси тіла хворого і більше, розвиваються клінічні ознаки різкого зневоднення. Пульс на променевій артерії і периферичний артеріальний тиск не визначаються. Діарея і блювота стають більш рідкісними, а іноді і повністю припиняються внаслідок парезу кишечника. Температура тіла опускається нижче норми (гіпотермія), наростає задишка (тахіпное), припиняється виділення сечі (анурія). Цей стан розцінюють як дегідратаційний шок.
Симптоми холери, наведені вище, розвиваються в динаміці захворювання при його неухильне прогресуванні і відносяться до клінічних проявів різних ступенів дегідратації.
Найважливіше клініко-патогенетичне ланка при визначенні тяжкості захворювання - водно-електролітні втрати. В інфекційній практиці втрату рідини умовно поділяють на 4 ступені (за В.І. Покровського):
I ступінь - не більше 3% маси тіла;